Como funciona a coparticipação no plano de saúde?

Em um plano com coparticipação, a empresa mantém o pagamento mensal previsto no contrato, enquanto determinados usos do plano podem gerar uma cobrança adicional ao beneficiário ou à própria empresa, dependendo de como o benefício foi estruturado.

Por exemplo, o contrato pode prever coparticipação para consultas, exames, terapias ou outros atendimentos.

O valor também pode variar conforme o produto. Por isso, dois planos empresariais com coparticipação podem funcionar de formas bastante diferentes.

Antes de contratar, não basta perguntar: “Esse plano tem coparticipação?”

É melhor perguntar: “Em quais procedimentos existe coparticipação e quanto será cobrado em cada um deles?”

Por que empresas escolhem planos com coparticipação?

Aqui está um dos principais pontos para o pequeno empresário.

Um plano com coparticipação pode apresentar uma mensalidade diferente de uma opção equivalente sem esse mecanismo. Quando existe diferença de preço por beneficiário, o impacto fica muito mais evidente à medida que o número de pessoas no contrato aumenta.

Imagine uma diferença hipotética de R$ 40 por beneficiário.

• Para uma empresa com 5 vidas, seriam R$ 200 por mês.
• Com 20 vidas, R$ 800.
• Com 50 vidas, R$ 2 mil mensais.

Por isso, no plano de saúde empresarial, olhar apenas para uma diferença individual pode esconder o impacto que ela terá no custo total do benefício.

Mas isso não significa que o plano com coparticipação será sempre mais econômico. É preciso comparar mensalidade, regras de utilização e perfil dos beneficiários antes de decidir.

Plano com coparticipação é mais barato para a empresa?

Pode ser, mas essa análise precisa ser feita com cuidado.

Uma mensalidade menor não significa necessariamente um custo menor em qualquer cenário.

Uma empresa com colaboradores que utilizam pouco o plano pode encontrar uma relação interessante entre mensalidade e utilização.

Já em uma equipe em que existem muitas consultas, exames ou terapias recorrentes, é importante entender quanto essas utilizações poderão representar ao longo do tempo.

Por isso, para o empresário, a pergunta não deveria ser apenas: “Quanto custa o plano por funcionário?”

A pergunta mais completa é: “Quanto esse benefício pode representar para a empresa e para o colaborador quando realmente for utilizado?”

Coparticipação total e parcial: qual é a diferença?

Você pode encontrar no mercado expressões como coparticipação total e coparticipação parcial.

Na prática, elas costumam ser utilizadas comercialmente para diferenciar produtos em que a cobrança alcança uma quantidade maior ou menor de procedimentos.

Um plano pode prever participação em consultas, exames, terapias e pronto atendimento. Outro produto pode aplicar a cobrança apenas em determinados serviços.

Por isso, esses nomes sozinhos não são suficientes para comparar planos. O mais importante é analisar a tabela de coparticipação e as condições do contrato.

Quais procedimentos podem ter coparticipação?

As regras variam de acordo com o plano contratado.

Consultas e exames são exemplos bastante conhecidos, mas determinados contratos também podem estabelecer regras para terapias, atendimentos de urgência, internações e outros procedimentos.

Isso significa que o empresário precisa entender o produto antes de apresentá-lo aos colaboradores.

A pior situação é oferecer um benefício dizendo apenas que a empresa possui plano de saúde e deixar o funcionário descobrir as regras quando precisar utilizá-lo.

Cirurgia pode ter coparticipação?

Pode existir previsão de coparticipação relacionada a procedimentos cirúrgicos, dependendo das condições do contrato.

Por isso, não é correto afirmar que toda cirurgia terá coparticipação nem que todas serão isentas.

Também é importante não confundir coparticipação com cobertura. Um procedimento pode estar coberto pelo plano e, ainda assim, existir participação financeira prevista contratualmente.

Da mesma forma, coparticipação não significa que o beneficiário irá pagar integralmente pelo procedimento.

Antes da contratação, a empresa deve verificar como o produto trata internações e cirurgias e quais despesas podem recair sobre o beneficiário.

E se os funcionários usarem muito o plano?

Esse é justamente um dos pontos que devem entrar na análise.

Uma empresa jovem, com poucos beneficiários e baixo histórico de utilização, pode ter um perfil diferente de uma empresa com famílias, crianças, funcionários em acompanhamento médico frequente ou pessoas que realizam terapias recorrentes.

Isso não significa que um perfil seja melhor que outro. Significa apenas que o mesmo plano não necessariamente faz sentido para todas as empresas.

É por isso que comparar somente a mensalidade pode levar a uma decisão incompleta.

A coparticipação pode ser descontada do funcionário?

Dependendo da forma como o benefício é estruturado e das regras aplicáveis à relação entre empresa e colaborador, o custo da utilização pode ser repassado ao beneficiário.

É justamente por isso que a política precisa ser comunicada com clareza.

O colaborador deve saber, antes de utilizar o benefício, quais atendimentos podem gerar cobrança e como esses valores serão apresentados.

Para a empresa, transparência evita uma situação bastante comum: o funcionário receber um desconto e acreditar que houve erro na folha ou cobrança indevida.

MEI e pequeno empresário podem contratar plano empresarial?

Sim, desde que sejam cumpridos os requisitos aplicáveis à contratação.

O empresário individual, incluindo o MEI, pode contratar plano coletivo empresarial para si, funcionários e dependentes, desde que atenda aos requisitos previstos para essa modalidade.

Isso torna o plano empresarial uma alternativa que também pode ser analisada por negócios pequenos, e não apenas por grandes empresas.

O número de beneficiários também muda algumas regras

Esse é outro ponto que o empresário precisa conhecer.

Nos planos coletivos empresariais, algumas regras podem variar conforme a quantidade de beneficiários, inclusive em temas como carência e reajuste.

Portanto, número de vidas não serve apenas para calcular preço. Ele também pode influenciar características importantes da contratação.

Então plano empresarial com coparticipação é bom ou ruim?

Não existe uma resposta única.

A coparticipação é uma característica do produto, não um defeito.

Para algumas empresas, ela pode ajudar a encontrar um equilíbrio interessante entre benefício oferecido e orçamento disponível. Para outras, um plano sem coparticipação pode fazer mais sentido.

E é no plano empresarial que pequenas diferenças ficam mais visíveis.

Uma diferença de R$ 30, R$ 40 ou R$ 50 por beneficiário pode parecer pequena durante uma cotação. Quando multiplicada pelo número de colaboradores e pelos 12 meses do contrato, passa a representar outro valor.

Ao mesmo tempo, uma mensalidade aparentemente mais baixa não deve esconder uma coparticipação inadequada ao perfil das pessoas que usarão o plano.

O melhor comparativo é o custo do benefício como um todo.

Antes de contratar um plano de saúde empresarial, compare além do preço

• valor da mensalidade por beneficiário;
• quantidade mínima de vidas exigida;
• rede credenciada;
• acomodação;
• abrangência geográfica;
• quais procedimentos possuem coparticipação;
• valores ou percentuais cobrados;
• regras para consultas, exames, terapias, pronto atendimento, internações e cirurgias;
• carências aplicáveis;
• condições para inclusão de funcionários e dependentes;
• regras de reajuste do contrato.

É essa análise que permite comparar propostas que, olhando apenas o preço mensal, poderiam parecer iguais.

Quanto custa um plano de saúde empresarial com coparticipação?

Depende da operadora, região, faixa etária dos beneficiários, número de vidas, rede escolhida, acomodação e características do produto.

Por isso, uma cotação empresarial precisa considerar a composição real da empresa.

Na Antares, a proposta é justamente ajudar o empresário a entender essas diferenças antes da contratação.

Porque contratar um plano empresarial não é apenas escolher uma mensalidade. É decidir como aquele benefício funcionará quando seus colaboradores precisarem usá-lo.

Antares Corretora de Seguros
Entenda antes de contratar.